What is Endometriosis ?

May 22, 2015 27

Endometriosis is a common condition that affects women during the reproductive years. Endometriosis is a condition where tissue, similar to the one that normally grows inside the uterus (lining of uterus), also grows outside of the uterus. The tissue inside the uterus is called “endometrium” and the tissue outside of the uterus is called “endometriosis”. The most common places where endometriosis occurs are the ovaries, the fallopian tubes, the bowel, and the areas in front, in back, and to the sides of the uterus.

If you have severe pain during menses and also having some trouble in conceiving then you may be having endometriosis. While some women with endometriosis have severe symptoms some may have few or no symptoms.

There is no cure for endometriosis, but there are several treatment options. The best treatment depends on your individual situation which can be judged by your fertility specialist.

At Ankoor clinic the treatment is custom made for each individual depending upon the symptoms and severity of the condition. Such individualization gives the best results to our patients.

 

What are the causes of endometriosis?

The cause of endometriosis is not known. A common theory is that some menstrual blood and endometrium flows backwards through the fallopian tubes and into the pelvis during a menstrual period. This tissue then grows where ever it lands in the pelvis. This is called the retrograde menstruation theory. It explains external endometriosis.

In some cases internal endometriosis is seen. The Germ line theory explains it. In these cases the endometrium grows internally due to the germ cells that grow in this abnormal location causing endometriosis.

There are several other theories. However it is best to focus on treatment rather than cause in cases of endometriosis.

How does endometriosis cause infertility?

There are many ways in which endometriosis affects fertility.

  1. Anatomical distortion – Moderate to severe endometriosis causes damage to the ovaries or fallopian tubes which leads to fibrosis and scarring. This may lead to anatomical distortion of the fallopian tubes leading to blockage of the fallopian tubes or any obstruction between the fallopian tube and ovaries.
  2. Immunological aspects – It has been seen that even in mild cases of endometriosis the women produce antibodies against the sperm or even the egg and embryo leading to infertility.
  3. Quality of egg / oocyte – In case of even mild degree of endometriosis the quality of egg is also compromised leading to infertility or even abortions.
  4. Interlukin (IL) induced damage of gametes – Endometriosis causes release of toxic Interlukins(ILs) and Cytokines(CKs) in the woman. These adversely affect both the sperm as well as the egg or ova leading to their damage and hence difficulty in conception.

What are the symptoms associated with endometriosis?

The symptoms of endometriosis vary a lot. While some women with endometriosis have no symptoms a few may have very severe symptoms like severe pain in the pelvic area, especially with periods. The common symptoms are:

    1. Pain during menses (Dysmenorrhoea) 
    • Pelvic pain caused by endometriosis can occur:
      • Just before or during the menstrual period. In some women, painful periods get worse over time (Dysmenorrhoea)
      • Between menstrual periods, with worsened pain during the period
      • With bowel movements or while urinating, especially during the period

    Pelvic pain can also be caused by many other conditions, such as pelvic infections and irritable bowel syndrome. A gynaecologist can help to figure out if endometriosis may be the cause of your pain.

    1. During or after sex (Dyspareunia) –

    Some women experience severe pain during or just after intercourse/ sex due to endometriosis induced adhesions and scarring between the pelvic structures.

    1. Difficulty getting pregnant (Infertility)

    Endometriosis can make it more difficult to become pregnant. This might occur because endometriosis causes scar tissue to develop, which can damage the ovaries or fallopian tubes. Even women with endometriosis who do not have scar tissue can have difficulty becoming pregnant due to reasons explained above.

    However, in women who become pregnant, endometriosis does not harm the pregnancy. Symptoms of endometriosis often improve after pregnancy.

     

    1. Premenstrual spotting-

    Some women do not have any major symptoms or complaints other than just a few days of premenstrual spotting.

    1. Asymptomatic-

    Some women do not have any symptom of endometriosis and are diagnosed to have a blood filled cyst incidentally on USG. This cyst is called as an endometrioma. Endometriomas are usually filled with old blood that resembles chocolate syrup; thus, they are sometimes called chocolate cysts. Endometriomas are sometimes seen during a pelvic ultrasound or felt during a pelvic exam.

    1. Rare symptoms-

    Sometimes if there are endometriotic deposits in the bladder or bowel region then the women may have bleeding while passing urine or even blood in stools.

     

How is endometriosis diagnosed?

Endometriosis may be suspected if the woman has any of the above symptoms.

Clinical examination by your fertility specialist can help further confirm endometriosis.

In other cases a pelvic ultrasound may reveal endometriosis in the form of persistent fluid collection in the pouch of douglas (suggestive of endometriosis), endometrioma which are type of ovarian cyst or rarely if there are dense adhesions.


CHOCHOLATE CYST ON USG

 

However, the only way to know for sure if you have endometriosis is to have surgery. Symptoms of the patient do not routinely point towards the severity of the disease as women with mild disease can have severe symptoms, and women with severe disease can have mild symptoms. Endometriosis is considered mild, moderate, or severe depending on what is found during surgery. During surgery the endometriosis can be divided into 4 stages depending upon the severity, with stage 1 being the mildest form of endometriosis and stage 4 the severest form. Treatment is based on the staging of endometriosis.

CHOCOLATE CYST ON USG 2

In some cases for differentiation a CTscan or MRI may be required.

MRI - CHOCOLATE CYST

 

3-endometriosis

What are the different stages of endometriosis?

The American Society for Reproductive Medicine (ASRM) classification system for endometriosis is the most accepted.

Endometriosis is classified into one of four stages:

I-minimal, II-mild, III-moderate, and IV-severe.

This classification depends on location, extent, and depth of endometriosis implants; presence and severity of adhesions; and presence and size of ovarian endometrioma.

A majority of women have minimal or mild endometriosis, which is characterized by mild adhesions and superficial implants.

Moderate and severe endometriosis is characterized by chocolate cysts and more severe adhesions.

The stage of endometriosis does not correlate with the presence of or severity of symptoms; with stage IV endometriosis, infertility is very likely.

STAGING OF ENDOMETRIOSIS 1

STAGING OF ENDOMETRIOSIS

 

However , unfortunately no staging system correlates well with the chance of conception following therapy. This poor predictive ability is related to the arbitrary assignment of point scores for pathology and arbitrary cut off.

 

What are the treatment options available?

There are many treatment options for endometriosis. But the treatment depends on many factors such as age of the women, desire for fertility, need of contraception, severity of symptoms, extent of endometriosis (excessive involvement of bowel or bladder) and last of all patient’s desirability. So the treatment has to be tailor made for a particular woman.

However here we will be discussing management of endometriosis related to fertility. Medical management with pain killers or oral contraceptive pills or only progesterone pills is not suitable for these patients. In some cases GnRh injections are given to relieve from symptoms but again these are not advisable in women who desire fertility.

The best protocol of management in infertile patient is usually surgical clearance followed by ovulation induction and IUI or IVF-ICSI in very severe disease. Many a time surgical clearance is followed by spontaneous pregnancies also. However sometimes ovulation induction with planned relations or IUI can precede surgical intervention with good pregnancy rates. In some cases of severe disease wherein there is spread to bladder or rectum an IVF cycle may be planned without clearing the disease completely. The decision of treatment has to be taken by the doctor and couple after understanding the pros and cons.

Research has not firmly proved that removing mild endometriosis improves fertility. For moderate to severe endometriosis, surgery will improve your chances of pregnancy. In some severe cases, a fertility specialist will recommend skipping surgical removal and using IVF.

Generally in Stage 1 and 2 of endometriosis management includes gonadotrophin stimulated 3 to 6 cycles of intra uterine insemination (IUI) depending upon the age of the woman and her AMH levels. In severe cases of endometriosis like Stage 3 and 4, surgery is followed by gonadotrophins. In these cases the success rate in terms of pregnancy following an IUI is generally poor around 5%. Hence, in such women better results are achieved by using GnRh therapy for 4-6 months followed by IVF or ICSI.

Stage 13 to 6 cycles of Gonadotrophin stimulated intra uterine insemination (IUI)
Stage 23 to 6 cycles of Gonadotrophin stimulated intra uterine insemination (IUI)
Stage 3Surgery is followed by gonadotrophins may be tried but pregnancy rates are very low

Surgical clearance followed by ovulation induction and IUI or IVF-ICSI gives better results

Stage 4Surgical clearance followed by ovulation induction and IUI or IVF-ICSI

 

How is endometriosis managed laparoscopically?

Laparoscopy is the most common procedure used to diagnose and remove mild to moderate endometriosis. Instead of using a large abdominal incision, the surgeon inserts a lighted viewing instrument called a laparoscope through a small incision. If the surgeon needs better access, he or she makes one or two more small incisions for inserting other surgical instruments.

The internal organs are examined to look for signs of endometriosis (dark blackish or brownish powdery spots, also called as gun powder appearance) and other possible problems like adhesions or blood filled cysts. Any visible endometriosis implants and scar tissue that may be causing pain or infertility are removed. Removal of endometriosis or scar tissue involves using one of the various techniques, including cutting and removing tissue (excision) or destroying it with a laser beam or electric current (electrocautery).

4-endometriosis

 

 

 

 

If an endometriosis cyst is found growing on an ovary (endometrioma), it is likely to be removed. There are various ways of surgically treating an endometrioma, including draining it, cutting out part of it, or removing it completely (cystectomy). Any of these treatments brings pain relief for most women but not all. Cystectomy is most likely to relieve pain for a longer time, prevent an endometrioma from growing back, and prevent the need for another surgery.

 

Video of Endometrioma

What are the risks and complications involved?

The complications are more or less similar to any laparoscopic surgery. However in case of extensive endometriosis there is a slightly more chance of organ injury.

In some instances minimal to mild endometriosis spots may not be seen during a laparoscopy surgery and these may flare up later during treatment and may need additional surgery.

 

Why and How to prevent recurrence of endometriosis ?

Management of infertility along with endometriosis can be long and tiring for some patients. It is seen that some women do not continue the treatment of endometriosis, but this has severe repercussions and can lead to extensive endometriosis and scarring. Few women after undergoing the surgery and 3 to 4 few IUI cycles, if they do not conceive then become frustrated and stop the treatment . This leads to recurrence of endometriotic lesions and further damage to the tubes and ovaries.

If the couple/ woman is exhausted physically or mentally and wants to a break then it is a good idea to take some simple medications like hormonal pills eg.

1) Oral contraceptive pills continuously for months together so that she does not get her menses and future endometriosis can be avoided.

2) Progesterone supplementation can also be used for shorter duration of period in woman planning for conception as this will prevent further endometriosis and if in case the women becomes pregnant it will benefit the pregnancy too.

However, waiting for too long is not advisable in cases of endometriosis as it further lowers the chances of getting pregnant.

 

Another important aspect is that women with endometriosis have shown to have an adverse pregnancy outcome as compared to women who do not have endometriosis. Hence vigilant monitoring and care during pregnancy is also very important.

 

I am 21 years and have been diagnosed with endometriosis. Will it affect my chances of getting pregnant in future? How long can I postpone my pregnancy

Yes, endometriosis affects the changes of getting pregnant adversely. Studies have shown that the endometriotic lesions and cysts go on increasing in size if not treated and will damage the normal architecture and functioning of the reproductive organs.

Endometriotic/ chocolate cysts damage the normal ovarian tissue and hence reduce the ovarian reserve. Studies have shown that in untreated cases , over a period of time the AMH (Anti mullerian hormone ) values go on decreasing. (AMH is a marker of ovarian reserve).

To summarise , waiting for too long is not advisable in cases of endometriosis as it further diminishes the chances of pregnancy due to ovarian damage and tubal adhesions formation.

 

I am 28 years old, married and have undergone surgical excision of chocolate cyst 2 months back. I am tired of the prolonged treatment for infertility and endometriosis. What should I do?

If the couple/ woman is exhausted physically or mentally and wants to a break then it is a good idea to take some simple medications like hormonal pills eg.

1) Oral contraceptive pills continuosly for months together so that she does not get her menses and future endometriosis can be avoided.

2) Progesterone supplementation can also be used for shorter duration of period in woman planning for conception as this will prevent further endometriosis and if in case the women becomes pregnant it will benefit the pregnancy too.

However , waiting for too long is not advisable in cases of endometriosis as it further diminishes the chances of pregnancy due to ovarian damage and tubal adhesions formation.

 



27 comments

  • ปั๊มไลค์

    May 31, 2020 at 8:45 pm

    Like!! I blog quite often and I genuinely thank you for your information. The article has truly peaked my interest.

  • เบอร์สวย

    June 8, 2020 at 4:11 am

    Good one! Interesting article over here. It’s pretty worth enough for me.

  • SMS

    June 14, 2020 at 7:18 pm

    Thanks so much for the blog post.

  • seo

    July 15, 2020 at 11:55 am

    [ SEO – BACKLİNK – HACKLİNK – BLACK OR WHİTE HAT ]
    – – – – – – – – – – – – – – – –

    1- Senin için yorum backlink yapabilirim.

    2- I can comment backlink for you.

    3- Ich kann den Backlink für Sie kommentieren.

    4- Я могу прокомментировать обратную ссылку для вас.

    [ SEO – BACKLİNK – HACKLİNK – BLACK OR WHİTE HAT ]

    – – – – – – – – – – – – – – – –

    WhatsApp = +9 0422 606 06 30
    Mail = [email protected]

    Google Search = Seo Bayi
    seo

  • taşınabilir wifi

    July 20, 2020 at 12:09 am

    Bugünkü CEOstudent yazım taşınabilir sınırsız modem
    üzerine. Öncelikle taşınabilir modem sınırsız olarak yeni bir wifi internet çeşidi diyebilirim.
    Taşınabilir modem sınırsız olarak nasıl alınır bundan da bahsedeceğim.
    Fakat öncelikle kendi başımdan geçenleri anlatayım.

    taşınabilir modem,taşınabilir wifi,taşınabilir internet

  • müzik dinle

    July 20, 2020 at 1:51 am

    müzik dinle
    Her yıl çıkan Türkçe şarkılar, müzik severlerin ilgisini çekiyor ve enerjilerini yükseltme noktasında rol oynuyor.
    Bu anlamda güncel tüm şarkıları bulabileceğiniz adreslerden birisi Müzik
    Dinle Dur. Müzik Dinle Dur üzerinden Türkçe şarkılar listesi sayesinde en son çıkan, 2020’nin en sevilen şarkılarını istediğiniz her yerde
    dinleme şansına sahipsiniz. Bu listeyle en sevdiğiniz Türkçe
    pop şarkılar, gittiğiniz her yerde size eşlik edebilir.

  • müzik dinle

    July 20, 2020 at 10:00 am

    müzik dinle hemen dinle şimdi dinle en yeni ve gerçek
    müzik dinle.
    dinle müzik müzik müzik dinle dinle müzik dinle

  • edirne escort bayan

    July 20, 2020 at 1:30 pm

    edirne escort,edirne escort bayan
    Edirne Escort mu arıyorsunuz? Hemen Edirne Escort Bayan sayfamızı ziyaret ederek Edirne Escort bulun! Edirne Escort sayfası
    iyi eğlenceler diler.

  • balıkesir escort bayan

    July 20, 2020 at 10:28 pm

    balıkesir escort,balıkesir escort bayan
    Eğer sizlerde Balıkesir Escort arıyorsanız tek yapmanız gerekne Balıkesir Escort Bayan sitemizi
    ziyaret etmek. Sizlerde kaliteli Balıkesir Escort ve Balıkesir Escort Bayan partnerler ile
    birlikte olmak için hemen Balıkesir Escort sayfamızı ziyaret edin! Balıkesir Escort sitesi
    iyi eğlenceler diler.

  • manisa escort bayan

    July 20, 2020 at 11:59 pm

    manisa escort,manisa escort bayan
    Eğer sizlerde Manisa Escort arıyorsanız tek yapmanız gerekne Manisa Escort Bayan sitemizi ziyaret etmek.
    Sizlerde kaliteli Manisa Escort ve Manisa Escort Bayan partnerler
    ile birlikte olmak için hemen Manisa Escort sayfamızı ziyaret edin!
    Manisa Escort sitesi iyi eğlenceler diler

  • İstanbul ankara nakliyat

    July 21, 2020 at 2:17 pm

    İSTANBUL ANKARA NAKLİYAT olarak taşımacılık hizmetlerinizde sizlerin 1 numaralı çözüm
    ortağı olan firmaya hoş geldiniz. Bizler İstanbul ankara
    nakliyat, ankara istanbul nakliyat, şehirler arası nakliyat, ofis taşıma,
    büro nakliyesi, parsiyel yük nakliyesi,
    parça eşya taşımacılığı, paletli
    malzeme nakliyesi, kurumsal taşımacılık, nakliyat ambarı gibi tüm hizmetlerimizden yararlanmak için web adresimizi
    ziyaret etmeniz yeterlidir. Firmamız nakliyat konusunda profesyonelleşerek yıllardır bu sektörde emek vererek
    belli bir konuma gelerek güçlü refelansları ile İstanbul nakliyat sektörünün en prestijli nakliyat firması olarak müşterilerine
    hizmet vermeye devam etmektedir. İstanbul ve Ankara merkezli şubemiz İstanbul’da ve Ankara’daki şubeleri ile
    tüm yükleriniz için hizmet sunmaktadır. Adresten adrese
    kapıdan kapıda hizmet sunan firmamız tüm nakliye alanlarında hizmet sunmaktadır.
    Panelvan, Kamyonet, Kamyon ( 10 Teker, 40 Ayak ) Tır araçlarımız ile hizmet sunmaktayız.

    Günlük İstanbul çıkışlı Ankara çıkışlı araçlarımız ile 1 günde teslimat sağlıyoruz.

    İstanbul ankara nakliyat,ankara istanbul nakliyat

  • malatya escort

    July 21, 2020 at 4:17 pm

    Malatya escort sizin için bu haz dolu günleri beraber geçirmeniz için yanınızda olan kişi olacaktır.

    malatya escort tek ve güvenilir web site olduğu için yıllardır hizmet vermeye devam ediyor.

    Unutmayın vermeyi çok seviyoruz biz, yeter ki siz isteyin :
    )

    malatya escort

  • Alexa

    July 21, 2020 at 10:52 pm

    Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa
    Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa Alexa

  • kamu personeli

    July 22, 2020 at 12:34 pm

    kamu personeli

    Her gün yüzlerce güncel kamu personeli alım haberleri yayınlanan sitemiz sayesinde artık sizin de
    bir işiniz olacak. Hiçbir ilanı gözden kaçırmayacak, en doğru başvuru bilgilerini ilk elden siz sahip olacaksınız.

    Sitemizde yayınlanan başvuru için tüyolarla da diğer adaylar arasından sıyrılarak, asil listesine yerleşebileceksiniz.
    Kamu personeli alım ilanlarını takip etmek için en doğru adres

    Kaynak; memuralimlari.net

  • memur alımı

    July 22, 2020 at 2:26 pm

    Her gün yüzlerce güncel memur alımı haberi yayınlanan sitemiz sayesinde artık sizin de
    bir işiniz olacak. Hiçbir ilanı gözden kaçırmayacak,
    en doğru başvuru bilgilerini ilk elden siz sahip olacaksınız.
    Sitemizde yayınlanan başvuru için tüyolarla da diğer adaylar arasından sıyrılarak,
    asil listesine yerleşebileceksiniz. Memur alımı iş ilanlarını takip etmek
    için en doğru adres

  • malatya escort

    July 22, 2020 at 5:41 pm

    malatya escort malatya escort malatya escort
    malatya escort malatya escort malatya escort

  • Gorabet

    July 24, 2020 at 11:23 am

    Gorabet giriş adresi değişime uğramış ve artık güncel alan adı
    üzerinden hizmet vermektedir. Sitenin güncellenmemiş sistemi üzerinden erişim sağlamaya
    çalışırsanız bu adres BTK tarafından askıya alınmıştır ibaresi
    ile karşı karşıya kalırsınız. Süreç içerisinde acaba
    alan adı değişimi kullanıcıların istifade edecekleri olanakların güvenilirliği ile mi alakalı soruları da sıklıkla yöneltilmektedir.
    Bahis platformunda alan adı değişimi yaşanması sistemin güvenliği ile alakalı
    bir sorundan kaynaklanmaz.

    Gorabet

  • NTVsporbet

    July 24, 2020 at 5:15 pm

    NTVsporbet
    NTVsporbet giriş adresi değişime uğramış ve artık
    güncel alan adı üzerinden hizmet vermektedir.

    Sitenin güncellenmemiş sistemi üzerinden erişim sağlamaya çalışırsanız bu adres BTK tarafından askıya alınmıştır ibaresi ile karşı
    karşıya kalırsınız. Süreç içerisinde acaba
    alan adı değişimi kullanıcıların istifade edecekleri olanakların güvenilirliği ile mi alakalı soruları da sıklıkla yöneltilmektedir.
    Bahis platformunda alan adı değişimi yaşanması sistemin güvenliği ile alakalı bir sorundan kaynaklanmaz.

  • Tria Kontrol bünyesinde bulunan Salahiyettar ve Mütehassıs Makine Mühendislerince kompresör durum tankı periyodik kontrol
    ve muayenesi binalmaktadır. Yapılan araştırma neticesinde yönetmelik ve kriterlere
    amelî olarak periyodik kontrol raporu düzenlenmektedir.

    İş ekipmanının güvenliğinin kurulma ve montaj şartlarına bağlamlı başüstüneğu durumlarda, ekipmanın kurulmasından sonra ve ilk yol kullanılmadan önce ve her makam bileğişikliğinde ekipmanın

    Tank, en üst noktasından taşıncaya denli sınav dürüstışhunı ile doldurulur.
    En yaygın olarak kullanılan sınav rahatışkanı maksimum 25 0C bile sudur.
    Temelli sınav sıkıntısızışkanı ile doldurulan tank yavaş
    yavaş matbuatçlandırılır.

    oluşturmayabilir. Flanş ve boru angajmanlarında sızıntı
    şeklinde çevreye yayılan temizışkanın malik başüstüneğu faik
    sıcaklık yahut aşırı hamam yüzeylere münasebet ika sözcük konusu olabilir.

    Uluslararası uygunluk değerlendirme yapılışunun, cihan aracılığıyla umumi görmüş kuralların ve kriterlerin dayalı ünite aracılığıyla onaylanması durumudur.
    Uluslararası geçerli sağlık muayenesi standardı ise TS EN ISO/IEC 17020

    25.04.2013 Günlü 28628 Skorlı Resmi Gazetede Yayımlanan; İş
    ekipmanlarının Tasarrufında Sıhhat Ve Emniyet Şartları Yönetmeliği’nin Katılmış-3
    te kriterler ve süreler belirtilmiştir.
    Test ve kontroller, üretim bitiminden sonra ve kullanılmaya mirlanmadan önce,
    belli bir müddet kullanılmayıp baştan servise girmeleri durumunda yeniden kullanmaya serlamadan önce, bir tadil konstrüksiyonldığında ve cesim tamir strüktürlmasından sonrasında periyodik
    olarak YILDA BİR konstrüksiyonlmalıdır.

    Genleşme tankları sistemdeki edisyonncın kontrol şeşnda tutulması ve sisteme vacip miktarda suyun sağlanması itibarıyla çok …

    •Yakacak deposunun havalıkları olduğunu ve bu tarz şeylerin dışarıya verilmiş
    bulunduğunu kontrol et.

    Genleşme tankları sistemdeki tabncın kontrol altında tutulması ve sisteme lüzumlu oranda
    suyun sağlamlanması itibarıyla çok …

    Matbuatçlı kabın, hem mukavemet hem bile itimat ve kontrol cihazlarının testi
    örgülır. Böylecene eğer varsa işletme sırasında
    olabilecek tehlikeler önceden belirleme edilir ve önlem karşıır.

    Güçlük testleri muhtevain kaldırma iletme ekipmanının tipine
    için ve standartlarda tamlanan şartlara bakılırsa sorumluluk testine tabi tutulur.

    •Kulaklı dairesinin kapı ve pencerelerinin öbür atölyelere açılmadığını ve yanmaz malzemeden olduğunu kontrol ten.

    İş Ekipmanlarının Yararlanmaında Dirlik ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği, Molekül 7‘ye
    bakılırsa ekipmanın ilk kullanmaı yerinde, kurulmasından sonra ve en önemlisi iş ekipmanının yeri değmaslahattirildiğinde iş
    isabetli oluşacak riskin boyutu da bileğmaslahateceğinden dolayı
    mukteza kontroller bünyelmalıdır.

    Kauçuk v.b Fabrikalarda , kauçuğa yahut muamelat prensibinin onat evetğu özge bir malzemeye
    istenilen şeklin kalıcı olarak verilmesi
    maksadı ile buhar altında pişirildiği Otoklavla’rın Periyodik
    kontrolü dayalı yönetmeliğe için ve bu yönetmelikte atıfta
    bulunulan standartlarda periyot belirtilmediği durumlarda minimum yılda bir yol periyodik kontrolü konstrüksiyonlmalıdır.

  • pursaklar diş

    July 28, 2020 at 12:48 am

    Pursaklar’d 2017 yılında hizmet vermeye süregelen ve Karapürçeklenmiş Kavşak ve Diş Sağlığı Hastanesine destelı Pursaklar Ağızz ve
    Diş Sağlamlığı’na randevu koparmak kucakin 182 sayrılarevi randevu merkezini arayabilirsiniz.

    Şahane bir doktor , iğne yapmış olduğunı bile hissetmedim keza dişleri kızılırkende
    hiç bir şekilde ağrı acı vs olmadı . Espirileriyle bile müdahale sırasındaki korkuları dağıttı bence davranışinin ehli
    bir kişioğlu dirlikında kellear… daha okkalı

    Kişi dimağ samimi bir şekilde hastasını bilgilendirmesi çok güzeluma gitti.
    Binalacak terapi fiillemlerinin bile iki ayrı alanlarında mütehassıs diş hekimi aracılığıyla strüktürlacak
    olması, bu klinikte kendimi güvende hissetmeme münasebet oldu.
    Önerdiği implant markalarını internetten açıklıkştırınca, söylediklerinin doğruluğunu gördüm ve Gönül anlayış kliniğinde dişlerimi yaptırmaya hüküm verdim.
    Güç satma diş çekimini yaptı ve implant uygulamasını
    ve diş taşı temizliğini yaptı. İmplantın ve diş çekiminin bu denli kolay olabileceğini rüyamda
    görsem hayra yormazdım. Tavsiyemle Sevimli beye giden eş-dost-ihvanım da Birey
    akıl yaptığı maslahatlemlerden çok mutlu kaldılar.
    Hayat bey konusunda tartışmasız bir bilirkişi hassaten hastasına ve mesleğine saygı duyan bir in, ağzınızı kendisine güvenle denyo edebilirsiniz.” …daha bir tomar

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişsağlamlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum
    #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma #dentist #dentistry #gülüştasar çizimı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişhitit #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişsağlamlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum
    #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma #dentist
    #dentistry #gülüştasar çizimı #diştaşı #pursaklar #etlik
    #dişeti #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişesenlığı #ankaradiş
    #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma
    #dentist #dentistry #gülüştasar çizimı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişeti #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental #dentalassistant #ağızsağlığı
    #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişesenlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum #zirkonyumdiş #implant #bonding
    #lazerbeyazlatma #dentist #dentistry #gülüştasavvurı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişhitit #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental #dentalassistant #ağızsağlığı
    #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişkatkısızlığı
    #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma #dentist
    #dentistry #gülüşdizaynı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişhitit #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental
    #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişesenlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama
    #zirkonyum #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma #dentist #dentistry #gülüştasarımı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişhitit #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişsağlamlığı
    #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma
    #dentist #dentistry #gülüştasarımı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişeti #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

    #kanada #canada #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişkatkısızlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum
    #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma #dentist #dentistry #gülüştasarımı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişeti #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental #dentalassistant #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişesenlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum #zirkonyumdiş #implant
    #bonding #lazerbeyazlatma #dentist #dentistry #gülüştasar çizimı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişhitit #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi
    #dişdolgusu #dental #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişsağlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi
    #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum #zirkonyumdiş
    #implant #bonding #lazerbeyazlatma #dentist #dentistry #gülüşdizaynı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişeti #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu #dental
    #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

    #gülümsetensonuçlar #diş #teeth #dişsağlamlığı #ankaradiş #ankaradişhekimi
    #dişhekimliği #zirkonyumkaplama #zirkonyum #zirkonyumdiş #implant #bonding #lazerbeyazlatma #dentist #dentistry #gülüştasavvurı #diştaşı #pursaklar #etlik #dişeti #dişkliniği #bleaching #kanaltedavisi #dişdolgusu
    #dental #dentalassistant #ağızsağlığı #dişhekimi #kaizenmedya

  • Как бы то ни было это отнимает леодр времени в государственных больницах.
    В частных медцентрах ситуация получше, но Как бы то ни было равно придется походить.
    Молодые люди, устраивающиеся в любой момент работу, предпочитают не тратить время в
    пустую также обратится в частную клинику
    для решения проблемы.

    Справка с подачи специалиста Купить справку насквозь фтизиатра в Москве

    Справка от врача, медицинская справка о посещении врача, специалиста

    Интересует, где сделать подлинную медсправку в Москве?

    Специалисты компании помогут в этом.
    Для оформления заказа достаточно заполнить простую форму на сайте.

    – Каждый врач должен поставить
    своя подпись в свой черед колорит,
    а равно как вынести заключение касательно состояния Вашего здоровья.

    У них нет ни сил, ни желания тратить несколько дней жизни повсечастно метания по
    поликлиникам города. Наши
    услуги стали возможны благодаря многолетним дружеским связям с частными клиниками.
    Мы работаем в рамках законодательства также предоставляем оригинальные документы всегда
    официальных формах с подписями как и
    печатями.

    Спасибо большое ради медицинские документы в сжатые сроки!
    Как и обещали, сделали все в сеногной заказа!
    Низкая цена также высокое качество
    равно как присутствуют!
    Спасибо!

    Нажимая “Отправить” вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

    Справка “под заказ” (нужное медицинское постройка, нужные специалисты)

    Есть вариант с обращением в
    частный медицинский центр, но это не сэкономит много времени, а денежные
    потери будут значительны.

    Обычно бумаги оформляются в течение рабочего дня – ради это время сотрудник обходит всех врачей, собирает печати вдобавок подписи, контролирует внесение всех данных в амбулаторную карту
    пациента.

    Бывают такие моменты, когда такая справка необходима садистски срочно.
    также только Вам решать, обходить врачей самостоятельно или же обратится в медицинский сердцевина, чтобы купить ее.

    Бесплатная перемещение в пределах кольцевых станций метро

    Также пациент сдает общий анализ
    крови вдобавок мочи для выявления возможных воспалительных
    процессов.

  • sakarya escort bayan

    July 29, 2020 at 9:49 pm

    sakarya escort,sakarya escort bayan
    Hemen Sakarya Escort bayan internet sitemizi ziyaret edin ve Sakarya Escort bulun! Artık Sakarya Escort bulmak oldukça kolay, internet sitemizi ziyaret ederek Sakarya Escort ve Sakarya Escort Bayan partner bulabilirsiniz!

  • porno izle

    August 1, 2020 at 1:43 am

    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno
    porn,porno izle,porno

  • buy CBD

    August 1, 2020 at 1:05 pm

    Hi are using WordPress for your blog platform? I’m new to the blog world but
    I’m trying to get started and create my own. Do you require any coding knowledge to
    make your own blog? Any help would be greatly appreciated!

    Visit my blog post: buy CBD

  • siber güvenlik

    August 7, 2020 at 11:06 pm

    Siber Tehdit | Siber Güvenlik Haberleri ve Siber Saldırılar – Siber
    Tehdit Siber Tehdit
    siber güvenlik

Leave a Reply

Your email address will not be published.



ankoor fertility clinic

WE CARE, WE CAN




ankoor fertility clinic

WE CARE, WE CAN



Call Us
× Whatsapp Us